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高血压病社区监测技术方案

发表日期:2008年7月31日  出处:网络  本页面已被访问 4931 次

                                 

高血压病社区监测技术方案


 
高血压社区监测技术方案
目的及意义
1、及时判定并掌握病情控制程度,及时预防、发现、治疗各种并发症,了解其他心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化,有效控制疾病发展。
2、及时评估治疗反应,调整治疗方案,使血压长期稳定地维持于目标水平以下。
3、使患者掌握疾病防治知识和技能,进行自我管理
4、改善生活质量、延长健康寿命,降低疾病负担。
工作条件
1、配置基本器材设施:血压计、听诊器、眼底镜、针灸器具及相关治疗设备,工作记录卡、册等。
2、配备专职医师:选择爱岗敬业、勤奋健谈、具有临床经验的内科西医师或全科医师。熟悉高血压防治和社区管理技术者。
对象和方式
1、服务对象的确定:
(1)通过健康调查了解已确诊的高血压患者。
(2)门诊发现并确诊的高血压患者。
(3)通过健康教育课发现有需求者或健康者。
2、服务方式:
将高血压患者进行分类、进行随访管理。在随访与管理过程中依病情适时调整随访管理方案。
(1)血压分类
类别             收缩压(mmHg)        舒张压(mmHg)

理想血压                   <120                  <80

正常血压                   <130                  <85

正常高值                  130-139               85-89

1级高血压(“轻度”)     140-159               90-99

亚组:临界高血压          140-149               90-94

2级高血压(“中度”)     160-179               100-109

3级高血压(“重度”)      >180                  >110

单纯收缩期高血压           <140                  <90

亚组:临界收缩期高血压    140-149                <90
 
(2)健康教育:医生上门测血压时做健康咨询为主并做健康指导。
药物治疗及健康指导内容:
合理膳食:限盐、限酒;多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品;常吃水果,每天250ml牛奶、1-2两瘦肉,每周吃鱼1-2次,少吃动物内脏,主食多样不过量。
控制体重:监测体重变化;减少食量(总热量),少吃肥肉、含油脂高的食品和零食;规律运动;制定个体化饮食和运动方案。
体育锻炼:增加日常活动量(多步行、爬楼梯、骑车);避免久坐(如看电视);指导患者规律运动(每周3-5天,每天不少于30分钟);帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度(监测心率)。
戒烟:劝说患者,使之产生戒烟愿望;帮助戒烟者制订戒烟计划,并提供必要的专业支持;提供心理支持,创造戒烟环境,防止复吸。
平衡心理:提醒患者少生气,多交流,保持心态平和;根据患者性格特征,提出恰当的建议和措施;运用压力管理技能,了解造成心理压力的原因,有针对性地进行心理调适。
(3)随访服务:为服务对象提供一对一的个体化服务方案,个体化指导要细致、耐心、因人而异,具有针对性,由浅入深,循序渐进。定期做相关项目的检查、检验。
(4)随访记录:所有服务对象都建立随访记录卡册,随时记录随访和检测记录。
服务内容
血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项    目                                        初级  中级  高级

检测血压:每3个月至少一次                        ☆    ☆    ☆

非药物治疗和健康教育                             ☆    ☆    ☆

药物治疗:6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用   ☆    ☆    ☆

了解患者自觉症状、控制体重                       ☆    ☆    ☆

心电图、血液常规检查、眼底检查:每2-3年一次                  ☆

建立健康档案                                     ☆    ☆    ☆

血压水平为1级,合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项    目                                        初级  中级  高级

检测血压:每2个月至少一次                        ☆    ☆    ☆

非药物治疗和健康教育:作为主要治疗手段           ☆    ☆    ☆

药物治疗:3-6个月后血压≥150/95mmHg时开始使用    ☆    ☆    ☆

了解患者自觉症状、控制体重                       ☆    ☆    ☆

心电图、血液常规检查、眼底检查:每年一次                     ☆

建立健康档案                                     ☆    ☆    ☆

血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容
项    目                                      初级  中级  高级
 
检测血压:每1个月至少一次                      ☆    ☆    ☆

非药物治疗和健康教育                           ☆    ☆    ☆

药物治疗:立即开始,作为主要治疗手段,根据情况调整强度与力度
                                              
                                               ☆    ☆    ☆

了解患者自觉症状、控制体重                     ☆    ☆    ☆

建立健康档案                                   ☆    ☆
  
发现有器官损害与并存相关疾病,※视病情决定相关检测频度并及时转诊

※并存的相关疾病包括:

1、脑血管疾病(缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)

2、心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭)

3、糖尿病

4、肾脏疾病:糖尿病肾病、肾功能衰竭(血肌酐浓度>177umol/Lak或2.0mg/dL)

5、重度高血压性视网膜病变(出血或渗血、视乳头水肿)

效果评估

社区内高血压病人,每年年终按其全年监测管理高血压控制情况进行评估,分为优良、尚可和不良。

“优良”全年有3/4以上时间血压在目标水平以下(≥9个月)

“尚可”全年有1/2以上时间血压在目标水平以下(≥6个月)

“不良”全年有1/2以下时间血压在目标水平以下(<6个月)

症状评分评估法:

目标血压水平可分两步达标:

初步控制目标:<160/95mmHg

基本控制目标:<140/90mmHg
          

 

 



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