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河北省医疗机构住院病历书写规范细则

发表日期:2009年4月8日  本页面已被访问 16107 次

 

冀卫医字〔200787

 

河北省卫生厅

关于印发《河北省医疗机构住院病历书写

规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》的通知

 

各市卫生局,华北石油管理局卫生处,武警河北省总队卫生处,省直各医疗单位:

为进一步加强医疗机构病历管理,提高病历书写质量,依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》等法规和规定,省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》,现印发给你们,请结合工作实际,遵照执行。执行中的问题和建议,请及时反馈省卫生厅医政处。

同时,为进一步提高医务人员病历书写质量,我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本,以供参考。

 

二○○七年十一月二十二日

 

 

主题词:医院管理 病历规范 标准 通知

河北省卫生厅办公室                     20071123日印

(共印200份)

 

 

 

河北省医疗机构住院病历书写规范细则

 

第一章  基本要求

 

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门()诊病历和住院病历。

 

第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

 

第三条  病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如“2006-8-28”,时间记录书写采用24小时计时制,如“上午8点记为8点,下午8点记为20点”;涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类ICD-10;涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3

 

第四条  病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

 

第五条 住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。

 

第六条  病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

 

第七条  病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者)书写的有关记录,如“日常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

  

第八条  本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原记录清晰可辨,在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时,可以在就近的空白处填写,并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。

 

第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。

 

第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者不会写字或因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。

 

第十一条  计算机书写、打印病历要求。

(一)计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》要求。

(二)格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号,页眉、页脚,页码位置等。

(三)必须用A4纸打印。

(四)计算机书写的病历记录,要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。

(五)各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。

(六)手写病历和计算机打印病历可以并存。

 

第二章  住院病历书写要求及内容

 

第十二条  住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

 

第十三条 住院病案首页书写规范及要求

(一)“医疗付款方式”分为:0.新农合1.社会基本医疗保险2. 商业保险3. 自费医疗4. 公费医疗5. 大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。

(二)“第×次住院”是指同一个患者,在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方,准确掌握其住院次数。

(三)病案号是指病人在办理第一次住院手续时,建立的病历档案号。

(四)凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当数字;根据患者情况,凡栏目中无内容可填的,应书写一横杠“--”,长度占两个汉字,以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。

如:联系人没有电话,在电话处划“--”。

无“其他诊断”时,在其他诊断处划 “--”。

无“损伤、中毒的外部因素”时,在损伤、中毒的外部因素处划“--”。

无“医院感染”时,在医院感染名称处划“--”。

无“手术操作”时,在手术操作名称下面空格处划“--”。

无“病理诊断”时,在病理诊断处划 “--”。

(五)职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等,但不能笼统填写工人,应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。

(六)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写身份证号。

(七)工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细,写到最小单位。机关的要写到科室,工厂的要写到车间、班组,邮政编码尽量采集并正确填写。

(八)户口地址:按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”;如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。

(九)转科科别:是指转入科别,超过一次以上的转科,中间用“”连接到转入科别。

(十)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2007512日入院,2007515日出院,计住院天数为3天。

(十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

(十二)入院时情况:

1、危:指患者生命指征不平稳,直接威胁患者的生命,需要立即抢救的。

2、急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗的。

3、一般:指除危、急情况以外的其他情况。

书写方法是在相应位置上打“√”

(以上内容由住院处填写,如有漏登请医师在病房补全。)

(十三)入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。

(十四)入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。

(十五)出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则:(1)主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后。(3)本科疾病在前,他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。

1、主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则:住院患者情况很复杂,有因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之,不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害,凡医院向其提供了医疗服务,他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者,就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。

(十六)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火,公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。

(十七)医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,写明感染部位及名称种类与发现日期,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

(十八)出院情况:治愈、好转、未愈、死亡、其他,由医师在相应的方格中划勾。

1、治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当疾病症状消失,但功能受到严重损害者,只计为好转,如:肝癌切除术,胃壁I式切除术。如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可计为治愈,如:胃(息肉)病损切除术。

2、好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。

3、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。

4、死亡:包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。

如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时,可参照《病种质量控制标准》填写。

5、其他:包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是:指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的,如:冠心病患者想做搭桥手术,因有手术禁忌症未做手术而出院者,计入“其他”。“非患者”的概念是:正常产、人工流产,引产;后续性的治疗如:癌症手术后“化疗”、“放疗”;骨折患者“取钢板”均计入“其他”。剖宫产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。

填写方法是在相应位置上打“√”

6ICD-10:指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。

(十九)手术、操作编码:指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。

(二十)手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。

1、手术:是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。

2、操作:是指按一定的程序和技术要求进行活动。

在一次住院期间,有手术也有操作,先填写手术,后填写操作。按时间顺序填写,如果内容多,填满为止,填写不下可以不填,但操作记录要在病程中体现。

无手术也无操作即无内容可填时,只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“--”即可,证明没有手术和操作,其他相关内容不用填写。

首页是出院时所在科室填写,特别强调:手术后转科的,在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。

(二十一)手术、操作医师:术者指手术主刀或操作医师,助:指第一助手,助:指第二助手,助手超过两个时,只填前两个,如果只有一个助手,在助位置填写,助位置不填写。

(二十二)麻醉方式:如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。

(二十三)切口愈合等级划分如下(见表):

术后死亡的病例,若死亡时已经拆线,按切口分级和愈合类别的实际情况填写;若死亡时未拆线,切口的分级按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级填写于“/”的左上方,愈合类别在“/”右下方填“0”。术后未拆线出院的病例,按出院时的切口愈合情况填写。

凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0/0”。

凡是诊断、治疗性的操作,如:椎管内注入,在首页 “切口等级/愈合类别”处不填写。

切口愈合等级划分表

切口分级

切口等级/愈合类别

  

Ⅰ级切口

无菌切口/切口愈合良好

无菌切口/切口愈合欠佳

无菌切口/切口化脓

Ⅱ级切口

沾染切口/切口愈合良好

沾染切口/切口愈合欠佳

沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口

感染切口/切口愈合良好

感染切口/切口愈合欠佳

感染切口/切口化脓

 

(二十四)麻醉医师栏:是指麻醉科的专职麻醉医师,如果没有麻醉医师参与,仅仅是局部麻醉时可以不填写。

(二十五)病理诊断:指各种组织活检、细胞学检查及尸检等,由病理科作出的病理诊断,并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。

(二十六)药物过敏:药物过敏是重要项目,要仔细填写,有药物过敏时要填写具体药名, 没有药物过敏时填写“无”。不能填写“--”。不用“红笔”填写。

(二十七)HbsAg:乙型肝炎表面抗原。

HCV-Ab:丙型肝炎病毒抗体。

HIV-Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

填写相应的阿拉伯数字。0、未做   1、阴性   2、阳性。

(二十八)诊断符合情况:

1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。

符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,为符合。

不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时,为不符合。

不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而无法做出判别时,为不肯定。

2、临床与病理诊断符合情况填写标准

临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下:

出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良性、恶性,均视为符合。

出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。

病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。

病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关,为不肯定。

3、放射与病理诊断符合情况填写标准

⑴病理与放射的概念:

①“病理”是指病理科专职病理诊断医师所做的病理诊断,其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写,也不参与诊断符合率的比较工作,如肾内、儿内、脑内做的“活检”等;

②“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。

不肯定:是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论,仅有检查描述。如可疑性的诊断,带问号的诊断,建议做某某检查进一步明确诊断的结论,都属于不肯定。

未做:病理或放射双方有一方未做,就算未做。

(二十九)抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)患者的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)。

抢救成功次数:抢救后病情稳定≥24小时,再次出现病情急危,再进行抢救的,按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。

(三十)签名

1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。三级医师均要在相应的位置上签名,如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作岗位并在代替的位置上再签名。科主任栏指行政主任和副主任。在三级医院中,病案首页中科主任栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定病区的负责医师代签。“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的填写一横杠“”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位的,则应在“住院医师”位置上再签名。

2、编码员:指病案室负责病案编码的人员。

3、病案质量:指病历完成后的质量。按《河北省住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的,病区应该有质控医师和质控护师,在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名,保证出院病历合格。

4、质控医师:指对病案质量进行检查的医师。

5、质控护师:指对病案质量进行检查的护士。

6、日    期:由质控医师填写。

(三十一)尸检。当患者死亡后不可能立即出尸检报告,当确实做了尸检,尸检报告送到病案室后,再填写此栏。正常出院患者无内容可填时,可以不填写。

(三十二)手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者,填写“是”、即“1”;如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。

(三十三)随诊:指需要随诊的病例,由医师根据情况指定并指出随诊时间。

(三十四)示教病历:指有教学意义的病案,需要做特殊的索引以便医师查找使用。

(三十五)血型:有ABO血型系列和Rh血型系列。目前有的医院在作ABO血型系列的同时, Rh血型系列也做,如果做了应该填上。

ABO血型系列:1A    2B   3AB   4O   5、其他  6、未做

Rh血型系列: 1、阴  2、阳

(三十六)输血反应:指输血后一切不适的临床表现。如有,填“是”,即“1”;如无,则填“不是”,即“2”;未输血时,填“未输”,即“3”。

(三十七)输血品种:按要求填写。

1、    红细胞    单位

2、    血小板   

3、    血浆      ml

4、    全血      ml

5、    其他      ml

 

第十四条 入院病历书写格式及要求。

入院病历(即入院病历又称大病历或普通病历)是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历,应在患者入院24小时内完成,入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。 

    说明:入院病历不用表格式书写。

其内容包括:

(一)一般项目

姓名           出 生 地          

性别           现 住 址

年龄           工作单位                                   

婚姻           入院时间                         

民族           记录时间                         

职业           病史叙述者              与患者的关系            

(二)病 史

1、主 诉

1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨,尽量采用医学术语,一般以不超过20个汉字为宜。  

主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如:“食管癌术后2月,右上腹痛1周”;“体检发现血液粘稠度高1月,要求住院输液治疗”。

主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出,如:“劳累后心慌气短2年,不能平卧3天”、“上腹疼5年,呕血,便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天”等。

2、现病史

现病史是从患者发病到就诊前的详细过程,应围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括:

1)发病情况,发展时间、地点、起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。

2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛,应该详细询问疼痛部位、程度、性质,是持续还是阵发,有无间歇期,有无放射性,与饮食有无关系,疼痛时伴随的症状等。

3)伴随症状的特点及变化,如发热4天,伴有胸疼、咳嗽。

4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

5)发病以来曾在何处做过何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其它科重要伤病,应另起一段书写。

7)发病以来的总的情况,包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等,此项内容另起一段书写。

3、既往史

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写,其内容主要包括:

1)既往一般健康状况。

2)有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号,对诊断不肯定者,简述其症状。

3)有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

4、系统回顾

1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。

2)循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。

3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。

5)造血系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。

6)内分泌系统及代谢:有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。

7)肌肉骨骼系统:有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。

8)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。

5、个人史

1)记录出生、居留的地点和时间,应注意疫源地和地方病流行区。

2)起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。

3)职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。

4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。

6、婚姻史

记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。

7、月经及生育史 

格式如下:

月经天数

月经周期天数

  

末次月经时间(或闭经年龄)

初潮年龄

 


5 7

即 :15

      

20071020

28 30

 

 

 


并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。即:1001。并记录计划生育措施。             

8、家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

(三)体格检查

1.生命体征

体温(T   脉率(P) 次/min   呼吸频率(R) 次/min   血压(Bp  /    mmHg

2.一般情况

发育、营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),语言状态,能否配合医师查体。

3. 皮肤及粘膜

颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕,毛发分布情况等,如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。  

4.淋巴结

全身或局部浅表淋巴结情况,如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。

5.头部及其器官

1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

2)眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、有无溃疡),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。   

3)耳:耳廓有无畸形,外耳道是否通畅,有无分泌物,乳突有无压痛。

4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

5)口:口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜)气味,牙(龋齿、缺齿),牙龈(红肿、出血、溢脓、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),软腭及悬雍垂(位置、运动)喉(发音情况)。

6.颈 部

颈两侧是否对称,有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。

7.胸 部

1)胸廓(对称、畸形),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动。乳房发育情况有无肿块。

2)肺脏:

望诊:呼吸运动(两侧对比)肋间隙增宽或变窄。  

触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。

听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性音及胸膜摩擦音,语音传导。

3)心脏:

望诊:有无心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度)。

触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。

叩诊:心脏左、右相对浊音界,用各肋间距正中线的距离表示,并注明锁骨中线至前正中线的距离(cm)。

右侧(cm) 肋间   左侧(cm

听诊:心率,心律是否整齐,心音强度,有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向),P2A2的比较和心包摩擦音。

8.血管检查

有无周围血管征(毛细血管搏动、枪击音、水冲脉)。

  9.腹部

1)望诊:腹平、膨隆、凹陷,呼吸运动,脐心疝,静脉曲张与血流方向,胃肠型及蠕动波。  

2)触诊:

腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏:大小(测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离,以厘米表示),质地(柔软、中等、坚硬),边缘钝或锐、有无压痛和结节。

胆囊:大小,形态,有无压痛。

脾脏:大小,(以左肋缘下多少厘米表示)硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示。

肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛。 

3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。

10.肛门及外生殖器

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器(根据病情需要作相应检查)。

11.脊柱及四肢

1)脊柱:有无畸形、压痛、叩击痛,活动有无障碍。

2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。

12.神经系统

两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。病理反射,脑膜刺激征,必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

13.专科情况

详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征,标志性体征不得遗漏,必要时以画图说明。

(四)辅助检查

记录与诊断有关的辅助检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查时间、地点。

(五)摘 要

简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果,提示基本病情,以提示诊断的根据。  

(六)初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。

(七)入院诊断

入院诊断由上级医师在患者入院后48小时内作出。写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。

(八)记录审阅者签名

签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审签。格式:XXX / XXX

 

第十五条 住院志书写规范及要求

住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(一)入院记录的书写格式、内容及要求

患者入院后24小时内由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求),也可以不用表格式。

如患者入院24小时内转科,由首诊科室(转出科)完成:“入院记录”和“首次病程记录”,不再写转出记录。接收科室写:转入(接收)记录。

1、入院记录的内容

包括:一般项目;主诉;现病史;既往史;个人史;婚姻史;月经及生育史;家族史;体格检查;专科检查;辅助检查;初步诊断;医师签名和时间。

2、入院记录的书写要求

入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:

⑴一般项目(非表格式入院记录可以按横行连续书写)

姓名           出 生 地          

性别           现 住 址

年龄           工作单位                                   

婚姻           入院时间                         

民族           记录时间                         

职业           病史叙述者              与患者的关系            

2)主诉

主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、尽量采用医学术语,一般以不超过20个字为宜。  

主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。

一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体征的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如:“食管癌术后2月,右上腹痛1周”;“体检发现血液粘稠度高1月,要求住院输液治疗”。

主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出,如:

劳累后心慌气短2年,不能平卧3天。

上腹疼5年,呕血,便血1天。

发热伴尿频、尿急、尿痛2天。

腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

3)现病史

主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。应当按时间顺序书写。主要内容包括:

①起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

②主要症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

③病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。

④伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各种伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。

⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

⑥诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物的剂量及效果。

⑦发病以来的总情况:目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述,此处就不用重复了。

⑧凡与现病有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。

⑨患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段或综合记录。

⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。

4)既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括:

①既往的健康状况。

②传染病史(疾病名称要挂“”号)

③预防接种史。

④药物及其他过敏史。

⑤手术、外伤及输血史。

⑥系统回顾无特殊。

⑸个人史

①出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。

②生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

③职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

④冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。

6)婚姻史 

记录未婚或已婚,结婚年龄、爱人健康状况、性生活情况等。

⑺月经史、生育史

格式如下:

女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:

初潮年龄 行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)

经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。即:1001。并记录计划生育措施。

⑻家族史

主要内容包括:

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。

②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。

⑼体格检查

应当按照系统回顾进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾、肾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

⑽专科情况

应当根据专科需要记录专科特殊情况。

⑾辅助检查

是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

⑿诊断

①初步诊断:入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。

修正诊断:凡“症状待诊的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大,上级医师应做出“修正诊断”,写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处),并注明日期,修正医师签名。

住院过程中增加的新诊断,或转入科对转出科的原诊断有修正,不宜在入院记录上作增补或修正,只在接收记录、出院记录、病案首页上书写,同时在病程记录中写明其依据。

⒀医师签名和时间

入院记录由主治医师(或主治以上职称医师)在第一次查房时审核、修改后在住院医师姓名的左侧签名。

(二)再次或多次入院记录书写格式、内容及要求

再次或多次入院记录:是指患者因患同一种疾病(旧病复发)再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括:

1.主诉是:记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。

2.第一次住院情况,摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。

3.本次住院情况,要详细记录。现病史包括:上次出院后至本次住院前的情况;本次住院的病史;此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。

4.多次入院记录,是指同一种疾病先后三次以上住院,写多次入院记录。多次入院记录,详细记录第一次和本次住院情况,简要记录第2X住院情况。

5.再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。

6.新发疾病住院,则按入院记录的要求书写,不写再入院记录,并将过去的住院诊断列入既往史。

(三)患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求

患者入院不足24小时出院的,应当书写“24小时内入出院记录”专页。其内容要结合具体情况和时间而定,有多少内容就写多少内容。

(四)患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求

患者入院不足24小时死亡的,应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。

 

第十六条  病程记录书写规范及要求。病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

(一)首次病程记录

首次病程记录,是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

书写格式:第1行居中写 “首次病程记录”;第2行写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写,如:20061020 2030

内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式:XXX / XXX

1、病例特点  是经治医师通过思维,总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。

2、初步诊断  是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查,应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。

3、诊断依据  是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面,充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练,特点鲜明。

4、鉴别诊断  是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由,不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况(诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂),可以不写鉴别诊断。

 5、诊疗计划  包括即刻需要进行的诊疗措施;入院后的诊疗计划,先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。

(二)上级医师查房记录

上级医师查房记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内,应有上级医师查房记录。

书写格式:不写题目,先写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写。如:20061020 2030

内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式:XXX / XXX

1、主治医师首次查房记录  应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划,如写出下一步检查的内容,用药的更改,还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。

2、副高以上职称医师首次查房记录  应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师查房记录要及时书写,一般情况下主治医师每周不少于2次,主任(副主任)医师每周不少于1次。记录可以自己写,也可以是下级医师或实习医师书写,下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式:XXX / XXX

(三)日常病程记录

日常病程记录,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

书写格式,不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分,独占一行,靠左顶格书写,按24小时制书写,如:20061020   2030。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式:XXX / XXX

1、书写资质

可由本院具有执业医师资格医师(乡镇及以下含助理医师)书写,也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格的医师审阅、修改、签名。

2、书写时间和次数要求

对病危患者,至少1天记录1次病程记录,病情变化随时记录,时间具体到分钟;

对病重患者且病情稳定者,至少2天记录1次病程记录;

对病情稳定的患者,至少3天记录1次;

对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录1次;

新入院患者应有连续3天的病程记录,对于手术患者,在术前1天必须有手术医师查房记录,术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录。

3、书写的具体内容和要求

要求记录应确切,重点突出,有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。

症状、体征变化分析;

辅助检查结果及分析;

治疗措施更改及原因;

持续检查的指征或原因;

诊断完善;

上级医师的诊断和处理意见;

病情发展评估;

向家属交代病情及家属意见;

对于有创诊疗操作必须要有病程记录,内容应包括操作的目的、可能存在的风险和并发症;患者或家属的知情同意签字;操作者和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等,如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的,按照“特殊检查、特殊治疗”专页(凡“专页”,请参见《河北省医疗机构病历表格样表》,下同)要求填写,并向患者或家属交代、签写知情同意书,同时病程记录中也应有扼要的记录,病危患者应及时书写病危通知书,并征得患者家属签字;

对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改,应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由;

对于经过会诊的患者,病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见,以及处理与结果的记载;

其他事宜。

(四)疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。填写“疑难病例讨论记录”专页,表格中讨论意见一栏,应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见,不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有上级医师审签。

疑难病例讨论结束后,主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录,对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

(五)交()班记录

()班记录,是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

(六)转科记录

转科记录,是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。

(七)阶段小结

阶段小结,是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。

1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。

2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过,诊断上有无变化,治疗时采取的措施(特殊用药与疗法用量要统计总量),实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果,上级医师院内(外)会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题,下一步诊疗设想等。

3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录

抢救记录,是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(九)会诊记录

会诊记录,单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。填写“会诊记录”单,时间填写要完整、准确。会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论,并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。若需转科或转院,应写明具体时间和联系人。

院内急会诊应在10分钟内达到,其他会诊应在24小时内完成。

如属于院内或院外多科联合会诊,则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录,紧接病程记录,不需另立单页,但需在横行适中位置标明题目会诊记录。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。

会诊结束后,主管医师当天应该书写会诊后病程记录,对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

(十)术前小结

术前小结,是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前,均应作术前小结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等,由经治医师填写的(一、二、三级手术)术前小结专页,本院上级医师必须审签。

(十一)术前讨论记录

术前讨论记录,是指因患者病情较重或手术难度较大(一、二、三级手术),手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页即可。术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同,完整记录每位参加讨论人员的发言,最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的,在术前讨论中应有外院专家发言记录。

(十二)手术记录

手术记录,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

1、完成时限:一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。

2、完成人员:一般由术者完成,特殊情况下由第一助手书写时,但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格医师书写,其他人员不得书写。外院专家作为术者的,手术记录应有外院专家审核签字。

3、记录内容:按照“手术记录”专页完整填写,手术经过记录应包括:患者体位、皮肤消毒及铺巾方法,手术切口、显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等。

注意几点:

⑴如变更或修改术前手术方案,除在手术记录中阐明理由,并应征得家属签字同意。

⑵术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。

⑶术中病理采集及送检结果情况应记录,术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。

⑷术中如遇意外,应详细记录抢救措施及过程。

(十三)术后当日病程记录

术后当日病程记录,是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况,应用何种引流,引流管处理注意点,术后继续输血、输液、用药名称及剂量,术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。

(十四)麻醉记录

麻醉记录,是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

麻醉医师查房记录,手术病例应有麻醉医师术前和术后查房记录。(有专页)

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。有护士参与的手术必须有手术护理记录,(没有护士参与的手术自然没有手术护理记录)。

(十五)遵医嘱出院的患者(自动离院者除外)

遵医嘱出院的患者(自动离院者除外),出院前一天应有病程记录,内容应包括:

1、下达出院医嘱人员姓名、职称。

2、患者一般情况如生命体征TPRBp的具体数字,饮食,大小便情况,伤口愈合情况等。

3、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

4、对患者出院后应注意事项和复诊要求,如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求,必要时让患者或家属签字。

(十六)死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录,是指患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写“死亡病例讨论记录”,有专页。如对死者进行尸检,则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。

(十七)死亡记录

死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(十九)医嘱

医嘱,是指医师在医疗活动中下达的医学指令(包括患者床位变动,由监护室到普通病床等)。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格本院医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。研究生可以书写医嘱,但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为:取хххххх消签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱书写原则:

1.各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序,下医嘱与患者的病情有直接关系,根据患者当时的情况,急需解决的医嘱内容在前,次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。

2.药物医嘱顺序:先写口服药物;再写肌肉注射药物;最后写静脉输注药物。

3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时,前面应空一格,使用医学术语,符号要正确,药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词,要用通用名,不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确,若同时有多条医嘱,医师只需在最后一行签名。

4.医嘱时限:长期医嘱有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试,出院带药等。

5. 重整医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,由重整医嘱的医师签名。

(二十)辅助检查报告单

辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。

(二十一) 体温单

体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。

(二十二)护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

1、一般患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2、危重患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

 

第十七条 出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院前24小时内完成,若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。

1、入院情况  应包括主诉,紧接是查体,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。

2、入院诊断  指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。

3、诊疗经过,诊断依据,诊断的疾病名称;有多个疾病或多个并发症时,要逐个疾病书写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。

4、出院诊断  出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“?”号。

5、出院情况  包括:出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

6、出院医嘱  包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如拔除留置管等。

注意:出院记录有专页,按要求书写,如果出院记录内容很多,可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。计算机书写出院记录时,应按出院记录的格式或模板书写,不能以Word 文档形式书写打印。

 

第三章  病历内容及排列顺序

 

第十八条 运行病历排列顺序

1、体温表(按日期顺序逆排)。

2、医嘱单(按日期顺序逆排)。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。

3、住院通知单。

4、入院记录 (再次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次病程记录;日常病程记录;上级医师查房记录;交(接)班记录;阶段小结;转出(入)记录;术前小结;术前讨论;手术记录;术后病程记录;抢救记录等。

6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表,医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病例讨论制度,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录)。

7、检查报告单: 其顺序是放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单,病理报告单,其他报告单,⑥检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。要求:同一科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。

 8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。

9、护理记录:一般护理记录、重症护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。

10ICU监护记录。

11、产科记录。

12、婴儿出院记录。

13、新生儿记录。

14、门诊记录。

15、外院资料。

16、病历首页。

17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。

 

第十九条 出院病案排列顺序(按“资料来源定向病案”方法排列)。

1、病历首页。

2、出院记录(死亡记录(死亡病例讨论附后);24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

3、住院通知单。

4、入院记录(再次入院记录 24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

    5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次病程记录;日常病程记录;上级医师查房记录;交(接)班记录;阶段小结;转出(入)记录;术前小结;术前讨论;手术记录;术后病程记录;抢救记录等。

6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表,医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病讨论制度,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录)。

7、检查报告单:其顺序是放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单,病理报告单其他报告单,⑥检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。

8、输血申请书及输血记录(两次以上记录按日期顺序排列)。

9、医嘱单,长期医嘱在前(按日期顺序排列),临时医嘱在后(按日期顺序排列)。

10、护理记录:一般护理记录,重症护理记录,其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。

11ICU监护记录。

12、产科记录。

13、婴儿出院记录。

14、新生儿记录。

15、体温表(按日期顺序排列)。

16、门诊记录。

17、外院资料。

18、住院病历质量评估表。

说明:

1、转入一个新科室后,记录页码从头开始。即原科室有原科室的一组页码,转入新科室后,新科室从第1页开始编页码。

2、连续编页的病程记录,从首次病程记录到出院前最后一次病程记录连续编页,半页记录下面划斜杠,按整页编页码,当病程记录已经记录半页时,需要某项整页(专页)记录时,如:转科记录、术前小结、术前讨论记录等,因为都是单独页码,所以前面的半页病程记录下面划斜杠“/”结束,整页(专页)记录后面接着写病程记录,集体会诊记录及抢救记录等也在病程记录里书写,直到出院前最后一次病程记录结束。手术科室的术前术后记录连续编页,直到出院前最后一次病程记录结束。

3、继连续编页的病程记录之后接着是特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表,医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病例讨论制度,知情同意书,医患沟通记录其后再放麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录)。

4、检验粘贴单,除粘贴检验报告外,还可以粘贴除A4纸以外的其他不规则小纸检查单。有整页A4纸的检验报告单放在不规则小纸检查单之前,超过两张按时间顺序排列。

5、需要保存的其他记录。

门诊记录;如在住院前,门诊作了系统检查,入院后就不必重复检查了,特别是大型检查,如CT、核磁共振等。

6、其他医疗机构的检查记录。都应该保存在本次住院病历的后面。

7、病历质量检查记录;放在本次住院病历的最后面。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住 院 病 历 书 写 范 本

╳ ╳ ╳ 医院

入院记录(表格式

姓名:xxx          科室: xx xx    床号: xx    病案号:  xxxxxx 

姓名:  xxx        地:  xxxxxx村人        

性别:          址:  xxxxxx村人

年龄:  65        工作单位:  xxxxxx                                 

婚姻:  已婚      入院时间: 2005 9    1    16:00    0 

民族:  汉族      记录时间: 2005 9    1   18:00    0 

职业:  农民      病史叙述者:   患者本人      与患者的关系:  

 主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现双下肢浮肿,无排尿困难。就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后受凉出现腹痛、腹泻,每日34次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、尿量减少,遂腹部很快胀大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。

婚姻史:23岁结婚,爱人体健。

家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑出血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。  

姓名:   xxx          科室: xx xx    床号: xx    病案号:  xxxxxx

体格检查

T 37      76  /     19  /     Bp  140/60 mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。

皮肤、粘膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。

淋巴结:周身浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。

颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓:  胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。    

肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。

心脏:心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76/分,律整,心音有力,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。

腹部:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。

肛门外生殖器:肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢指凹性水肿。

神经系统:扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

辅助检查

血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%

    初步诊断  

修正诊断

  1初步诊断为“待诊”   

2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断

         

 主治医师签名

2005-9-16

     1、肝硬化失代偿期

乙型肝炎病毒感染 肝炎活动

                                    自发性细菌性腹膜炎

肝性脑病(前驱期)

     2、×××

                                                       主治医师审签/住院医师签名

 

                                ╳ ╳ ╳ 医院

                                             入 院 记 录表格式,仅供参考)

患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xxxxxx村人。病史陈述者:患者本人。入院日期:2005-9-1 16:00;记录日期:2005-9-1 18:00

主诉  腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

现病史  患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于邯郸市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“螺内酯”等治疗,腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后受凉出现腹痛、腹泻,每日34次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快胀大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史  既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

个人史  生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。23岁结婚,爱人体健。

家族史  父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑出血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体 格 检 查

    T  37     P  76/      R  19/     Bp 140/60 mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76/分,律整,心音有力,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,

活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

辅 助 检 查

血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%

尿常规:

 

修正诊断

  1初步诊断为“待诊”   

2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断

                

主治医师签名

                     2005-9-16

                                                  初步诊断  

 1、肝硬化失代偿期

乙型肝炎病毒感染 肝炎活动

                                                  自发性细菌性腹膜炎

                                                            肝性脑病(前驱期)

                                                    2、×××主治医师签名/住院医师签名÷                                                               首 次 病 程 记 录

 

2005-9-1   1530

患者XXX,男性,65岁,农民,XXXX县人。主因:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天,于2005-9-1  16:00入院。病例特点:①老年男性  ②慢性起病,病史1年主要表现有消化道症状:腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。③8个月前在XXX传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展,主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛,有移动性浊音,双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数(WBC 13.6×109/LN 83%)。初步诊断:1、肝硬化失代偿期 依据:①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”);②有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;③有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎。诊断依据:①有肝硬化病史;②腹泻的诱因;腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据:①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础;②肝功受损的表现;③有感染诱因(腹膜炎);④近期出现的精神症状(精神萎靡,反应迟钝);⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断:1、原发性肝癌:该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过50岁,属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎:肝硬化患者多有低蛋白血症,抵抗力低,腹水结核菌感染率较常人高;3、癌性腹水:怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划:⑴首先查血常规,肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能,排除是否为感染性腹水;若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下,再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查,以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。⑵予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S;利尿药用氨体舒通40mg3/日;抗生素XXXXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2/日;肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。

                                                                 住院医师或值班医师签名                                                                                                                   ХХХХХХХХ

姓名:ХХХ   性别:女性  年龄: 21   科别:   脑外     床号:ХХ 病案号:ХХХХХ

讨论时间: 2007 9   13 10 30    地点:脑外科示教室

参加讨论者的姓名和专业技术职务:

ХХ     主任医师               ХХ   主任医师

ХХ     主任医师               ХХ   主任医师

ХХ     主任医师             ХХ   主治医师

ХХ     住院医师

手术指征:1.病变情况:患者有头晕,走路不稳症状。查体;神志清楚,小脑性语言,步态蹒跚,共济失调,CTMR提示:右小脑占位性病变。2.全身状况:青年女性,一般情况好,心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征:无明显手术禁忌征。

手术方案:  枕下正中入路   肿瘤切除术

术前准备:常规化验检查   心电图  胸片等   向家属交代病情

可能出现的意外及防范措施:

刘ХХ 主治医师:患者为青年女性,身体状况良好,无明显手术禁忌征,但是肿瘤巨大,手术时间较长,全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能,预防措施:适当应用抗生素预防感染。

卢ХХ 副主任医师:肿瘤体积巨大,与脑干可能有粘连,全切肿瘤有一定困难,必要时可行大部切除,术后辅以放疗、化疗,延缓肿瘤复发。                                                  

郭ХХ 副主任医师:肿瘤较大与脑干密切相连,术中应用显微镜操作,可能手术时间较长,容易造成颅内感染。预防措施:适当应用抗生素预防颅内感染。

马ХХ 主任医师:肿瘤大,术中有可能损伤小脑及神经组织,导致术后头晕及共济失调加重,语言障碍及吞咽困难等,防范措施:在显微镜下仔细操作,可先行瘤内分块切除减压,最终肿瘤全切或次全切。

耿ХХ 主任医师:肿瘤周围有大血管通过,且肿瘤本身血管丰富,术中有大出血可能。防范措施:尽可能先阻断肿瘤的血液供应,妥善止血,以减少肿瘤切除过程中的出血量。

焦ХХ 主任医师:大家谈的较全面了,肿瘤大,位于脑干旁,术中有损伤脑干的可能,可以造成死亡,长期昏迷、呼吸肌麻等。防范措施:采用显微手术方式,应用显微镜在术中仔细操作,尽可能减少副损伤。

总之,要将手术的危险性详细与患者亲属交代,以取得患者与亲属的理解与配合。

                         科主任:焦ХХ     记录人:张ХХ

 

ХХХХХХХХ

姓名:ХХХ  性别:  年龄: 27  科别:   胃肠外科   床号:ХХ 病案号:ХХХХ

手术日期:  2007 9 12 14 0

术前诊断:慢性阑尾炎急性发作

术后诊断:慢性阑尾炎急性发作

手术名称:阑尾切除术

手术者:  ХХ                             助手:   ХХ

麻醉方法:腰麻                               麻醉者:ХХ 

手术经过(术中出现的情况及处理):

麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺单,取右下腹麦氏点斜切口,长约8cm,依次切开皮肤,腹外斜肌筋膜,钝性分离腹壁肌层,打开腹膜,入腹腔,腹腔内无明显渗液,循结肠带找到阑尾,阑尾位于盲肠前位,阑尾长10 cm,直径0.8 cm,充血,水肿,系膜肥厚。处理:阑尾系膜近心端双重结扎,在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合,在距其根部0.5 cm处结扎阑尾,在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾,用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端,结扎荷包缝合线,将阑尾残端埋入,再加“8”字缝合加固,查看系膜无活动性出血,用纱布蘸干腹腔内渗液,清点器械、纱布数量无误,关闭腹膜,冲洗切口,依次关腹。

手术顺利,麻醉平稳,病人手术持续出血不多(<100mL),将切除的阑尾送病理,术毕,安全返回病房,回病房血压120/80 mmHg

                                          术者: 邢ХХ

                                          2007 9 12 16 0

 

P

 

 

 

 

 

 

 

 

ХХХХХХХХ

手术日期:2007912科室:胃肠外科 床号:8-3-10 姓名:×××性别:年龄:27病案号:×××

手术间:2--4      入室时间:14 00    术前诊断:慢性阑尾炎急性发作   拟行手术:阑尾切除术

药物过敏史:无          体重   60  kg    实施手术:阑尾切除术

 

术前:意识情况:清醒       静脉输液:有        导尿:否

 

      皮肤情况:正常           胃管:无        尿管:无

术中:麻醉:硬膜外  体位:平卧 手术开始:14 45分 输液:600 ml 输血:无

 

      电刀负极板位置:左小腿     尿量:— ml

标本送冰冻:未送    标本送病理:送     引流管放置:无

 

术毕:皮肤情况:正常        出室时间:15  15            

      血压:   110 /70    mmHg  脉搏:80 /分呼吸:20 /

 

携带物品:全部带走  术后去向:病房   所带液体名称:乳酸钠林格氏液  400ml

其他:                                                                                            

 器械包:阑尾包        敷料包:剖腹                      特殊器械包:—

 灭菌包监测合格:检查者:李××(术者)                         核对者:赵××

器械敷料清点

种类

术前数

术中增加

关前数

关后数

种类

术前数

术中增加

关前数

关后数

蚊式钳

 

 

 

 

开胸器械

 

 

 

 

直血管钳

6

 

6

6

心脏器械

 

 

 

 

小弯血管钳

6

 

6

6

脑外器械

 

 

 

 

中弯血管钳

6

 

6

6

胆道器械

 

 

 

 

大弯血管钳

 

 

 

 

口外器械

 

 

 

 

扣克

1

 

1

1

骨科器械

 

 

 

 

阿利斯

2

 

2

2

 

 

 

 

 

手巾钳

2

 

2

2

吸引器头

1

 

1

1

海绵钳

1

 

1

1

纱垫

 

 

 

 

直角钳

 

 

 

 

纱布

6

 

6

6

扁桃体钳

 

 

 

 

棉条

 

 

 

 

拉钩

2

 

2

2

 

 

 

 

 

压肠板

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

2

 

2

2

 

 

 

 

 

  

1

 

1

1

 

 

 

 

 

   

2

 

2

2

 

 

 

 

 

   

2

 

2

2

 

 

 

 

 

   

1

 

1

1

 

 

 

 

 

   

6

 

6

6

 

 

 

 

 

洗手护士签名王×× (一助)                                           巡回护士签名 赵××

 

 

 

 

 

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疑难病例讨论记录

姓名: ХХ   性别:女性  年龄:58   科别: 消化内科   床号:×× 病案号×××

讨论日期2007 109 15  20     地点:消化内科示教室

主持人姓名:妇产科主任郝ХХ   专业技术职务:主任医师      记录人:ХХ

参加人员:姓名:         专业技术职务:           姓名:         专业技术职务: 

马ХХ         妇产科主任医师           ХХ         肝胆外科主任医师

ХХ         心血管内科主任医师       ХХ         血液内科主任医师

ХХ         微创外科主任医师         ХХ         血管外科主治医师

ХХ         放射科主任医师           郝ХХ         消化内科主任医师

刘ХХ         消化内科副主任医师

讨论意见:

xx副主任医师:病例特点:(1)中老年女性58岁。(2)发现脾大40年。(32月前出现腹胀,双下肢浮肿,当地腹部B超示:肝硬化、腹水。(4)查体:左肩皮肤可见一片状淤斑;巩膜轻度黄染;双肺呼吸音清,心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样36级杂音;腹软,肝未触及,脾于肋下4cm、质硬,无移动性浊音,双下肢无水肿。(5)化验及辅助检查:血常规:白细胞及血小板低,白细胞最低1.6×10.9L,最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L47×10.9/L;骨髓象:以感染为主要特征;血沉9mm/L;乙肝、丙肝病毒标志物均阴性;铜蓝蛋白正常;ANA(-);肝功能化验:除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。(6)住院期间发现腹水,两次均为血性;腹水常规:李凡他(+),细胞数增多;腹水病理:间皮细胞增生,未见癌细胞。妇科B超:生育年龄大小子宫;两侧卵巢萎缩。(7)血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。(8)肝静脉下腔静脉超声:肝静脉结构及血流未见异常,下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm,下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声:左房轻大,三尖瓣轻度关闭不全。(9)腹部CT示:肝硬化,脾大,门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变,门静脉高压形成(右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的34倍,与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉),建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘;胆囊炎、胆囊结石;盆腔及腹腔积液。(10)胃镜:食管静脉轻度曲张?从目前患者检查结果看,所涉及的器官系统较多,诊断尚不明确,提交各科会诊。

xx主任医师:目前诊断存在两个问题 第一、 脾大原因不清;第二、血性腹水CA125明显高于正常,原因不清。患者脾大40年,至今一般情况好,腹水为陈旧血性,自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小,且质度变软,自腹穿后腹水增长不快,近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化,但根据病史,脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大,不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化;②食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果,右侧卵巢静脉迂曲扩张明显,是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成?另外患者血和腹水CA125明显增高,且卵巢与子宫发育不平衡如何解释?请各位主任帮助分析、讨论。

放射科冯xx主任医师:CT片,意见同CT报告。

肝胆外科石xx主任医师:1)患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关,门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发,现在就不好确定了。这种情况侧支形成,应以食管静脉曲张多见。(2)患者有节育手术史,术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连,血管可沿粘连的部位生长,形成远位侧支循环,可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。(3)血性腹水,腹水CA125明显增高,应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、

1

 

 

 

 

 

 

ХХХХХХХХ

疑难病例讨论记录

姓名: ХХ   性别:女性  年龄:58   科别: 消化内科   床号:×× 病案号×××

讨论日期2007 109 15  20     地点:消化内科示教室

主持人姓名:妇产科主任郝ХХ   专业技术职务:主任医师      记录人:ХХ

参加人员姓名:         专业技术职务:           姓名:         专业技术职务: 

马ХХ         妇产科主任医师           ХХ         肝胆外科主任医师

ХХ         心血管内科主任医师       ХХ         血液内科主任医师

ХХ         微创外科主任医师         ХХ         血管外科主治医师

ХХ         放射科主任医师           郝ХХ         消化内科主任医师

刘ХХ         消化内科副主任医师

讨论意见:(接上页)

脾肾分流术。

妇科马xx主任医师:1)节育术后并发症有:①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重,此患者无上述临床表现。盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血,患者有腹部和盆底的下坠感,该患者无这方面的症状。(2)引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。妇科B超示:子宫生育大小,两侧卵巢萎缩内部回声无异常,腹水病理未找到癌细胞,故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。

3CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张,从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉,右侧卵巢静脉注入下腔静脉,此病人有卵巢静脉明显扩张,卵巢本身不大,右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚,可以在手术时探查卵巢。

血管外科毕xx主任医师:CT上看血管表现门腔分流,但仍有脾大,不好解释;动静脉瘘证据不足;门脉高压侧支开放造成血管扩张,右侧通路开放比较少见。①腹部血管B超显示,下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm,右房入口明显变窄3.8cm,可做下腔静脉造影,了解下腔静脉是否有回流受阻的情况;②行肠系膜上动脉造影,看血管和门静脉关系;③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。脾静脉和肾静脉吻合,因脾大40年脾门静脉明显扩张,脾肾分流有一定困难。

微创外科康xx主任医师:可行腹腔镜探查,探查卵巢、脾及周围组织,但看血管有一定难度,应先做血管造影。

心血管内科崔xx主任医师:切脾适应症:①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。此病人脾大40年,一般情况良好,现在有侧支循环开放,无出血,切脾有没有必要?

血液内科郭XX主任医师:①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。此病人可考虑淤血性脾大。②根据患者脾大,血常规两系减少,骨髓粒系、巨系成熟受阻,脾亢诊断可成立。③血、腹水CA125明显增高,腹膜间皮瘤也可以升高,但从现在CT上看未发现,从腹水病理间皮细胞增多但无异常,还不好诊断腹膜间皮瘤,手术时可探查。

主持人郝XX主任医师总结:经各位主任分析讨论,目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。为更进一步明确淤血性脾肿大的原因,决定先行下腔静脉造影,肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。

 

 

2

 

 

 

 

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死亡病例讨论记录

姓名:ХХ   性别:女性  年龄:63 科别:  脑外科   床号: ××  病案号×××

讨论日期:    2007 8 25  15   30      地点:脑外科示教室

主持人姓名:范ХХ   专业技术职务:主任医师       记录人:兰ХХ

参加人员:

名:   专业技术职务:         名:   专业技术职务:

王ХХ    主任医师               张ХХ    主任医师

高ХХ    主任医师               孙ХХ    副主任医师

焦ХХ    主任医师               兰ХХ    副主任医师

 

讨论意见:

孙ХХ 副主任医师:患者女性63岁,主因突发意识不清1.5小时,于2007-8-20入院,患者发病以来,呕吐一次,为胃内容物,有小便失禁,无抽搐发作。查体:中度昏迷,压眶时呈去脑强直状,双瞳孔直径约1㎜,光反应消失,CT示:右基底节出血破入脑室。患者既往有高血压病史10年,有心脏病史、糖尿病病史多年。综合病人整体情况,经研究后向家属交代病情,做脑血肿穿刺引流术,术后复查CT血肿无明显缩小,家属拒绝手术治疗及气管切开,2天后死亡。

王ХХ主任医师:患者为老年女性,有高血压、心脏病及糖尿病等合并症,麻醉及手术都有较大风险,在家属同意的情况下,可以首选钻孔引流,把风险降到最低。

高ХХ主任医师:病人发病时间较短,出血量较大,在治疗过程中还有继续出血的可能。以后遇到这种情况都要和家属交代清楚,避免纠纷的发生。

焦ХХ主任医师:这个病人情况较特殊,合并症较多,选择钻孔引流是比较合适的,根据CT表现,右基底节区血肿较大,合并脑室“铸形”,在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿,对降低颅内压可能效果更好一些。

王ХХ主任医师:脑出血的治疗一般分为三种:开颅手术,钻孔引流和保守治疗,要掌握好适应症,任何治疗也不是千篇一律的,要和家属沟通,避免纠纷的发生。

范ХХ主任医师:这个病人起病急,发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现,加上较多的合并症,穿刺引流是比较合适的,可以同时做脑室引流及血肿腔引流,在CT复查显示引流管位置适宜的情况下,可以做适当的血肿抽吸,以便快速降低颅内压,减轻对脑干的继发损伤。

主持人范ХХ主任医师总结:本病人诊断明确,抢救较为及时,处理得当。但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。

                               主持人签名: 范ХХ

 

 

 

长期医嘱单

 

姓名: ХХ   性别:   年龄: 71  科别:内科    床号:×   病案号:×××

                    

         

日期

时间

    

医师签名

护士签名

日期

时间

医师签名

护士签名

11-15

830

内科I级护理

 

 

 

 

 

 

 

 

病危

 

 

 

 

 

 

 

 

家陪1

 

 

 

 

 

 

 

 

低盐流食

 

 

 

 

 

 

 

 

住院诊查

 

 

 

 

 

 

 

 

日测四次体温

 

 

 

 

 

 

 

 

安体舒通403/

 

 

 

 

 

 

 

 

单硝酸异山梨酯203/

 

 

 

 

 

 

 

 

盐酸普萘洛尔片103/

 

 

 

 

 

 

 

 

维生素K1   10

 

 

 

 

 

 

 

 

肌注  2/

 

 

 

 

 

 

 

 

5%葡萄糖    250ml

 

 

 

 

 

 

 

 

注射用还原谷胱甘肽     1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

静点   1/

 

 

 

 

 

 

 

 

生理盐水     250ml

 

 

 

 

 

 

 

 

注射用阿莫西林钠舒巴坦1.5

 

 

 

 

 

 

 

 

静点   2/

李×

 

 

 

 

 

11-16

8:30

由×床换至×床

李×

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(表格式)

   (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案)       病案号:XXXXXX

    名:XX╳╳   性别         年龄:65           职业:农民

入院时间2005    9   1   16   0             科别:消化内科

出院时间2005  9  15  9   0   

入院情况:患者张XX,男性年龄65岁主因腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天入院. 查体:T 37 P 76/  R 19/ Bp 140/60mmHg,神清,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,巩膜中度黄染,双侧乳房发育,心肺检查未发现异常。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹软,轻度压痛,肝脾未触及,移动性浊音阳性。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。

入院诊断:肝硬化失代偿期  乙型肝炎病毒感染肝炎活动期  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病

诊疗经过:根据①有乙型肝炎病毒感染的证据;乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×106copes/ml。②有肝功能受损的表现:腹胀、饮食不振、黄疸、化验肝功能异常:胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/LALT 168u/L AST 210 u/L、γ-GT 76u/L、白蛋白30g/LPT 17秒。③有门脉高压的证据:腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm1.0 cm;胃镜发现食道静脉曲张。诊断:肝硬化失代偿期;乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快,腹部有压痛;②有引起腹水感染的诱因(病前有腹泻史);③腹水常规:总细胞满视野,白细胞1000L,中性80%,单核20%;④抗生素治疗腹痛消失,腹水减少,诊断为自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因(腹膜炎)、肝硬化、肝功能受损的基础,出现精神萎靡、反应迟钝;②扑翼样震颤阳性;③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效;诊断为肝性脑病(前驱期)。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g/日治疗15天、纠正电解质紊乱,精氨酸,鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗,病情好转出院。  

出院诊断:肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病(前驱期)。

出院情况:患者精神好,食少,仍有腹胀。查体:T 36.7℃ 神志清楚,巩膜轻度黄染,心肺无异常。腹平坦,无压痛,有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力、定向力好,扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×109/L,中性粒细胞83%、淋巴细胞17%腹水常规:总细胞100L,白细胞40个。肝功能:总胆红素28μmol/L,直接胆红素20μmol/L,间接胆红素8μmol/ L,谷丙转氨酶68u/L,谷草转氨酶21 u/L、白蛋白30 g/L

出院医嘱:①注意休息,高蛋白、高维生素、低盐饮食; ② 保持大便通畅;③硫普罗宁0.2 g / 3/日,舒胆片4/3/日,氨体舒通40mg 3/日,双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4/ 3/日;④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊;⑤建议:经济条件许可,可用拉米呋定抗病毒治疗。

主治医师签字: XXX                                       住院医师签字:  XXX

    P                                    

 

 

出 院 记 录表格式)

 

入院时情况患者张XX,男性,年龄65岁,主因腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天入院. 查体:T 37 P 76/  R 19/ Bp 140/60mmHg,神清,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,巩膜中度黄染,双侧乳房发育,心肺检查未发现异常。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹软,轻度压痛,肝脾未触及,有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。

入院诊断:肝硬化失代偿期  乙型肝炎病毒感染肝炎活动期  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病

诊疗经过:根据①有乙型肝炎病毒感染的证据;乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×106copes/ml;②有肝功能受损的表现:腹胀、饮食不振、黄疸、化验肝功能异常:胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/LALT 168u/L AST 210 u/L、γ-GT 76u/L、白蛋白30g/LPT  17秒;③有门脉高压的证据:腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm1.0 cm;胃镜发现食道静脉曲张。诊断:肝硬化失代偿期;乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快,腹部有压痛;②有引起腹水感染的诱因(病前有腹泻史);③腹水常规:总细胞满视野,白细胞1000L中性80%单核20%;④抗生素治疗腹痛消失,腹水减少。诊断:自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因(腹膜炎)、肝硬化、肝功能受损的基础,出现精神萎靡、反应迟钝;②扑翼样震颤阳性;③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效。诊断为肝性脑病(前驱期)。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g/日治疗15天、纠正电解质紊乱,精氨酸,鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗,病情好转出院。

出院诊断:肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病(前驱期)

出院情况:患者精神好,食少,仍有腹胀。查体:T 36.7℃ 神志清楚,巩膜轻度黄染,心肺无异常。腹平坦,无压痛,有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好,扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×109/L,中性粒细胞83%、淋巴细胞17%腹水常规:总细胞100L,白细胞40个。肝功能:总胆红素28μmol/L,直接胆红素20μmol/L,间接胆红素8μmol/ L,谷丙转氨酶68U/L,谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L

出院医嘱:①注意休息,高蛋白、高维生素、低盐饮食; ② 保持大便通畅;③硫普罗宁0.2 g / 3/日,舒胆片4/ 3/日,氨体舒通40mg 3/日,双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4/ 3/日;④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊;⑤建议:经济条件许可,可用拉米呋定抗病毒治疗。

 

 

主治医师审签            住院医师签名

 

            

 

 

 

 

河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)

一、门诊初诊病历(100分)

书写项目

分值

书写基本要求

检查要点及扣分标准

一般项目

5

门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),每次就诊要填写日期(病情急重者还要填写时间,具体到时、分),科别,性别,年龄(新生儿、婴儿具体到日、月龄)。

缺就诊日期(急诊缺时间)扣2分。

缺患者姓名,科别,(病案号)扣2分。

缺性别,年龄扣1分。

主诉

5

初诊患者必须有主诉,但不必冠以主诉字样,主诉要简明扼要,重点突出。

缺主诉,扣5分。

主诉描述欠准确,扣3分。

现病史

20

现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变过程,要求重点突出,层次分明,有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以现病史字样。

缺现病史,扣20分。

现病史描述与主诉不相关,扣10分。

主要症状描述不清,不能反映疾病发展变化过程,扣6分。

缺重要的鉴别诊断资料,扣4分。

既往史和其他病史

5

重要的或与本病相关的既往病史,以及药物过敏史,个人史,家族史。

缺既往史,扣5分。

既往史和其他病史记录有缺欠,扣3分。

查体

20

查体按顺序进行,先写一般状况,要有胸、腹部的检查记录;不得遗漏与主诉相关的常规检查;不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征;阳性体征描述要规范。

缺查体记录,扣20分。

查体记录不准确和有遗漏,扣2/每项。阳性体征描述欠规范,扣2分。

处理

20

1.记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。

2.记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定,激光治疗,门诊手术。

3..对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有:术前患者知情同意书;

术前常规检查须齐备;

有检查、治疗的操作记录或手术记录。

4.处方应有药物名称,总剂量及用法;药品名称使用通用名称。

5.病休时间:写清休息时间及复诊时间。

6.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

7.记录向患者交代的重要注意事项。

无处理记录,扣20分。

有治疗措施无相应记录,扣5分。

治疗措施记录有重要缺欠,扣2/每项。

手术知情同意书上缺病人或代理人签名的,扣5分。

缺术前常规检查,扣3分。

所开辅助检查缺适应指标,扣5分。

处方与病历记录中的医嘱不一致,扣1分。

用药不合理,不使用通用名称的,扣3分。

诊断

10

诊断要规范书写,已明确诊断的要写出诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;

不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

缺初步诊断,扣10分。

初步诊断名称书写不全,扣3分。

医师签名

10

要求医师签出能辨认的全名。

缺医师签名,扣10分。

有医师签名,但无法辨认或未签全名或签名被涂改,扣5分。

病历书写

5

用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不涂改。

字迹潦草无法辨认的,扣2分。

有重要字段的涂改的,扣3分。

评分标准说明:1、采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。

检查结果:门诊科别               患者姓名                   (病案号)                        

          扣分       得分        质控医师                  

 

 

 

 

 

二、门诊复诊病历(100分)

项目分值

书写基本要求

检查要点及扣分标准

一般项目(5分)

门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),科别;每次就诊要求有日期,病情危重者时间应具体到时、分。

缺就诊日期和科别,扣3分。

缺患者姓名,(病案号),扣2分。

主诉

5分)

同专业组,诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写:“病史同前”。

缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分;主诉描述欠准确,扣2分。

现病史(20分)

重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况,未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。

重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。

缺现病史,扣20分。

现病史未描述治疗后的效果及病情变化情况,扣4分。

缺重要鉴别诊断资料的补充,扣3分。

查体

10分)

记录根据病情变化必要的体格检查。

复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。

缺必要的体格检查,扣10分。

查体记录不准确或有遗漏,每项扣2分。

阳性体征未按要求进行描述,扣2分。

辅助检查(10分)

将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。

对所做的检查结果未抄写,扣10分。

对所做的检查结果抄写不准确,扣3分。

处理

20分)

1.记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定,激光治疗,门诊手术。

2.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有:

术前患者知情同意书;术前常规检查齐备;有检查、治疗操作记录或手术记录。

3.处方应有药物名称,总剂量及用法;药品名称使用通用名称。

4.病假:写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。

5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

6. 会诊,被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。

7.住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。

8.法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。

9.记录向患者交代的重要注意事项。

缺处理记录,扣20分。

缺有创检查、介入治疗记录,门诊手术记录之一者,扣10分。

术前知情同意书上缺病人签名的,扣5分。

缺术前常规检查,扣3分。

有治疗措施无相应记录,扣3分。

处方与病历记录中的医嘱不一致,扣1分。

用药不合理,药品名称未使用通用名称,扣3分。

所开辅助检查缺适应指标,扣5分。

 

 

诊断

10分)

诊断明确要规范书写诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断;诊断无改变者不再填写。

缺诊断扣10

诊断名称书写不全扣3

医师签名(10分)

应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。

缺医师签名,扣10分;签名无法辨认或未签全名或签名被涂改,扣5分。

病历书写(5分)

用钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不得涂改。

字迹潦草无法辨认,扣3分。

有重要字段的涂改,扣3分。

三次确诊(5分)

若请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

如三次不能确诊者,由经治医师提出科内会诊,凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

三次未确诊者,经治医师未提出科内会诊,扣5分。

上级医师的诊查过程或指示,未记录在病历中,扣5分。

评分标准说明:

1、采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。

检查结果:门诊科别        患者姓名            (病案号)         扣分       得分      质控医师    

 



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